Aktualności

W rozliczeniach świadczeń kardiologicznych coraz częściej obserwuje się praktykę kodowania angioplastyki wieńcowej (np. JGP E23G, E24G, E26, E27) z jednoczesnym dosumowaniem świadczenia z katalogu 1c – 5.53.01.0005005 (ostra lub zdekompensowana niewydolność krążenia – leczenie w OINK).

W naszej ocenie, w przypadku pacjentów rozliczanych w ramach ryczałtu, takie podejście jest finansowo niekorzystne dla szpitala. Łączny przychód wynikający z połączenia grupy zabiegowej (np. E23G) oraz świadczenia 1c jest istotnie niższy niż rozliczenie pacjenta w ramach grupy E50 – Ostra lub zdekompensowana niewydolność krążenia – leczenie w OINK. Dla przykładu, przy kombinacji E23G + 5.53.01.0005005 różnica względem E50 przekracza 15 tys. zł (wg taryf i stawek obowiązujących w grudniu 2025 r.).

Naszym zdaniem nie ma podstaw, aby w takich przypadkach automatycznie rezygnować z grupy E50.

Po pierwsze, spełnienie warunków do rozliczenia świadczenia 1c oznacza jednocześnie spełnienie kryteriów grupy E50. Charakterystyka tej grupy oraz opis świadczenia 5.53.01.0005005 są w praktyce niemal tożsame – zarówno pod względem ciężkości stanu klinicznego, jak i wymagań organizacyjnych dotyczących leczenia w OINK.

Po drugie, często podnoszony argument o „pierwszeństwie grupy zabiegowej” (np. E23G – angioplastyka wieńcowa z implantacją stentu) nie znajduje jednoznacznego potwierdzenia w algorytmie grupera opublikowanym w 2025 r. Grupa E50 również jest grupą zabiegową, a jej kwalifikacja zależy nie tylko od rozpoznania ICD-10, lecz także od wykonania procedur o randze 3, wymienionych w wykazach E50a–E50d (np. hemodializa – procedura 39.951).

Oznacza to, że wystąpienie angioplastyki wieńcowej nie wyklucza automatycznie rozliczenia w grupie E50, o ile spełnione są warunki kliniczne i proceduralne określone w jej charakterystyce.

Jednocześnie należy zwrócić uwagę na mechanizmy weryfikacji NFZ. Spotykamy negatywne rozpatrzenie rozliczenia, gdzie jako błąd Fundusz wskazuje nadrzędność grupy wyznaczonej procedurą, np: przy rozliczeniach nefrologicznych (np. L81 vs L82). Przykład ten pokazuje, że Fundusz także uważa ICD9 z rangą 3, za kierujące do grup zabiegowych.

Podsumowanie: szpitale nie powinny automatycznie rezygnować z grupy E50 na rzecz angioplastyki z dosumowaniem świadczenia 1c, jeżeli spełnione są kryteria tej grupy. Takie podejście prowadzi do realnych strat finansowych, mimo że zakres i intensywność leczenia odpowiadają poziomowi referencyjnemu OINK.