Artykuły branżowe

Rozliczanie hospitalizacji w ramach tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej ma dwie zalety, po pierwsze pozwala zarządowi nie martwić się o kwestię zapłaty za wykonanie ponad limit umowy (choć zdarzały się problemy z terminowością to płatnik jest zobowiązany do jej uiszczenia ex lege), a po drugie, udzielając wybranych świadczeń na podstawie karty DiLO, Szpital może uzyskać refundację wyższą od standardowej o 25%.

O ile nielimitowane finansowanie pakietu onkologicznego nie budzi żadnych wątpliwości, o tyle w naszej praktyce spotykamy się ze zróżnicowaną interpretacją warunków uzyskania oraz stosowania mnożnika 1,25, opisanych w §19 ust. 7 zarz. NFZ nr 37/2024/DSOZ.

Klarownym i bezspornym kryterium uzyskania wyższego rozliczenia jest wykonanie, w roku kalendarzowym, poprzedzającym rok, w którym stosowany jest mnożnik, odpowiedniej liczby świadczeń, wskazanej w załączniku nr 3c do zarządzenia Prezesa NFZ dot. leczenia szpitalnego. Chodzi o katalog zabiegowych grup JGP z wybranymi diagnozami onkologicznymi, który stanowi jednocześnie wykaz przypadków, dla których w kolejnym roku można zastosować współczynnik.

Przykładowo, jeżeli szpital od stycznia do grudnia rozliczył 30 JGP D01 oraz 40 JGP D02 z diagnozami wypisowymi C34 (z rozszerzeniami po kropce) oraz C78.0, to zgodnie z załącznikiem 3c, osiągnął wymagany w tej kategorii  limit 70 świadczeń i w kolejnym roku, dla tej samej grupy przypadków, może stosować mnożnik 1,25, o ile hospitalizacja odbędzie się na podstawie karty DiLO.

Różnice w wykładni pomiędzy Wojewódzkimi Oddziałami NFZ dotyczą tego, czy przy ustaleniu liczby wykonanych świadczeń, niezbędnej do uzyskania 25% premii w kolejnym roku, istnieją ograniczenia co do zakresów umów, w których je sprawozdano.

Kalkulacje większości lokalnych placówek NFZ zawężają się do świadczeń sprawozdanych w ramach zakresów pakietu onkologicznego, ale w kilku województwach produkt kontraktowy nie odgrywa żadnej roli i istotne są wyłącznie stosowne diagnozy onkologiczne oraz grupy JGP.

Różnice w metodologii wyliczeń mogą oznaczać, że sprawozdanie tej samej liczby świadczeń z załącznika 3c przez szpital w jednym województwie pozwoli mu uzyskać setki tysięcy dodatkowych zł w kolejnym roku, a  dla szpitala z innego województwa okaże się niewystarczające.

Pozornie nieco mniej istotna wydaje się druga wątpliwość, dotycząca ewentualnych ograniczeń co do zakresów umów, w których można stosować już uzyskany mnożnik 1,25, bo skoro jasnym jest, że warunkiem podniesienia wartości przychodu za świadczenie jest udzielenie go na podstawie karty DiLO, to dlaczego miałoby ono zostać sprawozdane w zakresie umowy innym niż pakiet onkologiczny?

Jednak np. w razie problemów szpitala z wykonaniem 98% ryczałtu kwestia tego czy mnożnika można użyć w ryczałcie może mieć decydujące znaczenie dla utrzymania limitu PSZ na kolejne lata.

Niejasności  utrudniają też świadczeniodawcom planowanie i zarządzanie strukturą leczonych przypadków.

By rozstrzygnąć omawiane wątpliwości, zwróciliśmy się do Centrali NFZ z prośbą o jednoznaczne wyjaśnienie zasad przyznawania i stosowania 25% premii dla przypadków z załącznika 3c.

W załączeniu udostępniamy nasze pismo oraz odpowiedź Płatnika, z której naszym zdaniem wynika, że:

 - do ustalenia liczby świadczeń z załącznika 3c NFZ bierze pod uwagę przypadki ze wszystkich zakresów umów,

- współczynnik 1,25 można stosować do wszystkich świadczeń z załącznika 3c, udzielonych na podstawie karty DiLO, niezależnie od zakresu umowy, w którym je sprawozdano.

Czy zgadzacie się Państwo z taką interpretacją? Jak sytuacja wygląda w Waszym województwie?