Artykuły branżowe

Zmiana dotyczy rozliczania hospitalizacji pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki – przypadków wymagających intensywnej i kosztownej diagnostyki. Problem polegał na tym, że wykonanie rezonansu magnetycznego jamy brzusznej z kontrastem, choć medycznie uzasadnione i szersze niż badanie bez kontrastu, nie było uwzględnione w warunkach grupowania JGP G36 na takich samych zasadach.

SGA dostrzegło tę sytuację, przeanalizowało jej przyczynę i zwróciło się do Centrali NFZ z konkretnym postulatem zmiany. Fundusz uwzględnił przedstawione uwagi i zmodyfikował charakterystykę grupy JGP G36 „Ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu”.

To przykład, w którym analiza pojedynczego przypadku pozwoliła zidentyfikować problem mający znaczenie nie tylko dla jednego Szpitala, ale dla wszystkich świadczeniodawców rozliczających tę grupę.

Gdy właściwa diagnostyka nie znajdowała odzwierciedlenia w zasadach grupowania

W grupie JGP G36 do listy dodatkowej G1 należała procedura ICD-9 88.971 – RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego.

W praktyce klinicznej diagnostyka pacjenta z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki może jednak wymagać rozszerzenia badania o podanie środka kontrastowego – zgodnie ze wskazaniami medycznymi i decyzją radiologa. W takiej sytuacji właściwe jest wykazanie procedury 88.976 – RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym.

Dotychczasowa konstrukcja warunków grupowania powodowała, że wykonanie szerszego badania nie było uwzględniane na liście G1 w taki sam sposób jak badanie bez kontrastu. W konsekwencji zakres diagnostyki uzasadniony stanem klinicznym pacjenta mógł nie znajdować odpowiedniego odzwierciedlenia w rozliczeniu świadczenia.

Od analizy przypadku do konkretnej zmiany

W SGA nie poprzestaliśmy na wskazaniu problemu dotyczącego pojedynczej hospitalizacji. Przeanalizowaliśmy zasady grupowania oraz sposób kodowania wykonanych świadczeń, a następnie zwróciliśmy się do Centrali NFZ z postulatem uzupełnienia listy G1 o procedurę 88.976.

W odpowiedzi z 28 września 2026 r. NFZ potwierdził, że po analizie przedstawionych uwag lista G1 została uzupełniona o wskazaną procedurę.

Zmiana została również uwzględniona w charakterystyce grupy G36, zarządzeniu nr 102/2026/DSOZ oraz w aktualnym pliku parametryzującym gruper JGP SZP.

Dzięki temu zasady grupowania lepiej odpowiadają rzeczywistemu przebiegowi diagnostyki i pozwalają właściwie uwzględnić procedurę wykonywaną zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Tak rozumiemy wsparcie naszych Klientów

Praca SGA nie kończy się na odpowiedzi na pytanie, jak rozliczyć konkretny przypadek.

Codzienna analiza danych szpitalnych pozwala nam dostrzegać sytuacje, w których praktyka kliniczna, zasady kodowania i mechanizmy finansowania nie są ze sobą w pełni spójne. Każdy taki przypadek analizujemy zarówno od strony medycznej, jak i rozliczeniowej. Jeżeli widzimy podstawy do zmiany, formułujemy konkretne argumenty i kierujemy je do właściwych instytucji.

W tym przypadku punktem wyjścia była pojedyncza hospitalizacja jednego z naszych Klientów. Jej szczegółowa analiza doprowadziła jednak do zmiany, z której mogą korzystać wszyscy świadczeniodawcy rozliczający grupę G36.

To właśnie wartość, jaką chcemy wnosić do współpracy ze szpitalami: nie tylko pomagać w prawidłowym rozliczaniu świadczeń, ale również wykorzystywać wiedzę płynącą z praktyki do doskonalenia rozwiązań funkcjonujących w całym systemie.

SGA – wiedza z praktyki, która przekłada się na konkretne zmiany.