Artykuły branżowe

Agencja Taryfikacji - jak, po co i dla kogo?

Autor: Marek Wesołowski

Data publikacji: 2012-09-24

Firma SGA od kilku lat zajmuje się oceną efektywności szpitali. Siłą rzeczy Rachunek Kosztów Leczenia i wycena procedur medycznych są naszym chlebem powszednim. Wiemy ile co kosztuje i potrafimy wyznaczyć taryfy dla poszczególnych świadczeń. Jesteśmy de facto prywatną Agencją Taryfikacji. Mamy duże doświadczenie, a z naszych usług skorzystało już wiele szpitali.

Działania w zakresie analizy kosztów i wyceny świadczeń ma teraz podjąć rządowa Agencja Taryfikacji. W ramach szczytnych założeń wszystko ma być tworzone od zera. Zaczynając od budowy samej instytucji, stworzenia i wdrożenia nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia, uruchomienia systemu zbierania danych i kalkulacji kosztów świadczeń medycznych, aż po centrum statystyczne opracowujące finalne wyniki. Wyzwanie potężne, kosztowne i czasochłonne.

Jako zespół od lat zajmujący się tymi zagadnieniami, na własnej skórze doświadczyliśmy tego, ile kosztuje uzyskanie rzetelnych danych i wyprodukowanie na ich podstawie logicznych i miarodajnych informacji. Przy zakładanym sposobie działania przyszła rządowa Agencja Taryfikacji ma przed sobą kilka lat wytężonej pracy zanim zdoła pochwalić się pierwszymi osiągnięciami. A do zastosowania wyników jej pracy w realnym życiu - czytaj: użycia ich przez NFZ do kontraktowania świadczeń - minie kolejnych kilka lat.

Przy tak dalekosiężnych planach wspartych sporymi finansami warto zastanowić się co i jak powinna robić taka agencja i kto będzie beneficjentem jej działań.

W projekcie dotyczącym powołania Agencji postawiono przed nią następujące zadania (cytat za projektem ustawy):

• ustalanie taryfy świadczeń;
• opracowywanie i upowszechnianie analiz i informacji na temat metodologii taryfikacji świadczeń;
• przygotowywanie propozycji rozwiązań dotyczących standardu rachunku kosztów;
• prowadzenie działalności szkoleniowej w zakresie taryfikacji świadczeń gwarantowanych.

Przeanalizujmy zadania stawiane przed przyszłą Agencją.

Ustalanie taryfy świadczeń;

W skrócie ma to wyglądać tak, że Agencja wycenia koszty poszczególnych świadczeń, a następnie wyliczone koszty zamieni na relatywny system punktowy. Znamy to z systemu punktowego stosowanego aktualnie przez NFZ. Taka zresztą idea stoi za stworzeniem Agencji Taryfikacji, chodzi o wydzielenie z NFZ działań związanych z wyceną świadczeń, za które NFZ płaci.

I tu rodzi się pierwsze pytanie o zasadność takiego podejścia. Czy wyceniać NFZ-owe świadczenia czy procedury medyczne i inne elementy postępowania medycznego?

Świadczenie w definicji NFZ jest pewnego rodzaju złożonym produktem, w skład którego wchodzi szereg różnych procedur medycznych, kosztów, a kwalifikacja przypadku do rozliczenia przy pomocy określonego świadczenia obwarowana jest dodatkowymi kryteriami.

Cena za określone świadczenie, skalkulowana przez NFZ na podstawie średniego kosztu, wynika z kosztów leczenia poszczególnych przypadków i statystycznej częstości tego typu przypadków rozliczanych danym świadczeniem.

Jeżeli przy pomocy danego świadczenia (w większości są to grupy JGP) rozlicza się przypadki, które są powikłane czyli kosztowne i przypadki proste o niskim koszcie, to cena za to świadczenie powinna być średnią kosztów ponoszonych na jeden przypadek. Wszystko prawda i takie postępowanie brzmi logicznie. Powstaje jednak kolejne pytanie: Jaka jest częstość przypadków prostych i powikłanych?

NFZ, mając dane z całej Polski, może to łatwo określić, ale taka kalkulacja ma się nijak do pojedynczego szpitala. Im wyższy poziom referencyjności tym więcej przypadków trudnych i kosztownych.

Czy w takim razie Agencja Taryfikacji powinna zajmować się wyceną świadczeń NFZ, czy skupić się raczej na wycenie procedur i postępowań medycznych pozostawiając płatnikowi grupowanie ich w świadczenia? A kto ma definiować co wchodzi w skład poszczególnych świadczeń? NFZ czy Agencja?

Decydując się wyłącznie na wycenę procedur medycznych i wszystkiego, co dzieje się w placówkach służby zdrowia Agencja powinna wprowadzić na rynek klarowny „produkt”. Produkt ten powinien prezentować koszty, na podstawie których każdy płatnik będzie mógł skonstruować dowolny system rozliczeń. W przeciwnym razie Agencja Taryfikacji musi przejąć na siebie cały ciężar definicji świadczeń i grup JGP, analizy wielkości i efektywności działań świadczeniodawców, ewidencji i statystyk schorzeń oraz procedur medycznych w kraju, itp.

Opracowywanie i upowszechnianie analiz i informacji na temat metodologii taryfikacji świadczeń;

Wydaje się, że zawarte są tu dwa zadania:

• opracowywanie analiz i metodologii taryfikacji świadczeń,
• upowszechnianie informacji na temat używanych metodologii.

Opracowanie i stosowanie odpowiednich do metodologii standardów pracy jest dość oczywiste i sprowadza się do konstatacji o konieczności logicznego i zorganizowanego działania. Z tym, że to nie jest zadanie ale sposób działania.

Natomiast upowszechnienie wiedzy o metodologii pracy, dyktowane jest chyba tylko chęcią usprawiedliwienia wyników „tak wyszło, bo tak zrobiliśmy i wszyscy o tym wiedzieli”. Chyba, że w odzewie na „upowszechnienie” przyszła Agencja liczy na obywatelski ruch doradczy, który będzie wypowiadał się w kwestii zastosowanej metodologii i pomagał w jej doskonaleniu.

Przygotowywanie propozycji rozwiązań dotyczących standardu rachunku kosztów;

To działanie może być pożądanym produktem ubocznym działań Agencji, która dla własnych potrzeb musi wprowadzić jednolity system rachowania kosztów w jednostkach medycznych, z którymi będzie współpracować. Czy taki system będzie użyteczny i wart wdrożenia we wszystkich placówkach, trudno powiedzieć. Agencja dla realizacji swoich celów potrzebuje maksymalnej precyzji w ewidencji kosztów. Osiągnięcie takiej precyzji jest kosztowne, a jej użyteczność do zarządzania jednostkami służby zdrowia może być niewielka. Niemniej rozpowszechnianie wiedzy o poprawnym rachunku kosztów jest zadaniem potrzebnym.

Prowadzenie działalności szkoleniowej w zakresie taryfikacji świadczeń gwarantowanych;

To zdanie jest trudno zrozumieć, chyba że chodzi w nim o szkolenie własnego personelu i kooperujących jednostek medycznych.

Cele których nie postawiono przed Agencją Taryfikacji:

• Rachunek kosztów procedur medycznych.
• Rachunek całkowitych kosztów leczenia przypadków medycznych.
• Publikacja i upowszechnianie wiedzy na temat powyższych rachunków.

Agencja Taryfikacji powinna zająć się rzetelnym policzeniem kosztów leczenia ponoszonych przez poszczególne placówki medyczne w związku z leczeniem poszczególnych schorzeń.

Wiedza o tym powinna być przekazywana do placówek medycznych z dwóch powodów:

• edukacji, wskazania sposobów i potencjału optymalizacji działań i kosztów placówek, które będą mogły porównać swoje wyniki z wynikami publikowanymi przez Agencję,
• dostarczenia wspólnej bazy faktów i argumentów do negocjacji między świadczeniodawcami, a NFZ.

Te działania zazębiają się częściowo z działaniami AOTM, ale o to właśnie chodzi.

Te dwie agencje powinny ze sobą blisko współpracować. Technologie medyczne i osiągane wyniki leczenia zmieniają się szybko. Schorzenia, które jeszcze do niedawna wymagały dłuższej hospitalizacji, dzisiaj są leczone ambulatoryjnie lub w jednodniowych wąsko specjalizowanych ośrodkach, pod warunkiem wykorzystania nowych, często kosztownych technologii i leków.

Te dynamiczne zmiany w naturalny sposób wymuszają konieczność bliskiej współpracy AOTM z Agencją Taryfikacji (pierwsza oceni skutki medyczne zmiany, a druga dołoży do tego porównanie kosztów). Wyniki prac powinny trafić do świadczeniodawców i do NFZ. NFZ korzystając z opracowanych danych, skalkuluje ceny swoich świadczeń, a świadczeniodawcy będą mieli klarowne dane, które pozwolą im ocenić zyskowność swoich usług i wybrać optymalne kierunki działań.

Czy Agencja Taryfikacji jest potrzebna?

Zdecydowanie tak. Jest jednak jeden warunek jej pożyteczności. Wyniki jej pracy muszą mieć przełożenie na realne działania NFZ, a świadczeniodawcy mają mieć na tyle swobody gospodarczej, by działać według praw ekonomii i danych publikowanych przez Agencję.

Jaka jest wartość pracy Agencji Taryfikacji i kto na jej pracy skorzysta?

Deklaruje się, że NFZ jest pierwszym i podstawowym beneficjentem Agencji. Myślę, że to nie jest prawdą. NFZ aktualnie cierpi na dyskomfort związany ze świadomością, że część świadczeń jest przepłacana, a część wręcz przeciwnie, płacona poniżej ponoszonych kosztów. Zastosowanie wyników pracy Agencji ma znieść ten dyskomfort. Być może. Niemniej wielkość środków w NFZ nie zwiększy się. Nadal będziemy mieli nadwykonania i żądania dofinansowania ze strony świadczeniodawców.

Zmiana wyceny poszczególnych świadczeń spowoduje jedynie to, że świadczenia będą miały zbliżoną rentowność. Nadal pozostanie do rozwiązania problem różnych proporcji przypadków wchodzących w skład danego świadczenia w szpitalach o różnych poziomach referencyjnych. Ten problem powinien być rozwiązany przez NFZ, a nie przez Agencję.

Równa rentowność spowoduje, że zniknie obawa przed przypadkami nierentownymi i niechęć do leczenia przypadków, które były niedoszacowane. Głównym beneficjentem Agencji będą świadczeniodawcy, szczególnie jeśli pójdą za tym regulacje prawne pozwalające na łatwiejsze kształtowanie profilu świadczonych usług i specjalizowanie się jednostek w określonych usługach medycznych.

Wyniki pracy Agencji – o ile będą to wyceny procedur i innych działań medycznych w ochronie zdrowia - mają kapitalne znaczenie w zarządzaniu. Prezentowane dane będą stanowić twardy punkt odniesienia dla wyników osiąganych przez poszczególne placówki jednoznacznie określając kierunek i zasięg koniecznych zmian. Sama Agencja niczego nie uzdrowi, decyzje zarządcze muszą być podejmowane indywidualnie w każdym szpitalu, przychodni i gabinecie.